Редактор стиля

Вебери свой цвет

Верх сайта

Первый Второй

Критерии оценки состояния костной ткани при выборе вида фиксации импланта для тотального эндопротезирования тазобедренного сустав

Остеоартроз - хроническое и прогрессирующее заболевание суставов, при котором нарушается метаболизм и структура суставного хряща, что приводит к его дистрофии и деструкции. На более поздних стадиях заболевания разрушаются суставные поверхности, появляются остеофиты, определяются нарушения в субхондральной кости. Это заболевание широко распространено среди людей молодого и зрелого возрастов и приводит в среднем в 60% случаев к снижению трудоспособности, а в 11,5% - к инвалидности больных наиболее трудоспособного возраста. Особую значимость приобретает данная проблема и в связи с ростом продолжительности жизни человека. Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, деструктивные изменения в суставах обнаруживаются в 50% случаев у людей старше 40 лет, а в возрасте 70 лет это заболевание отмечено у 90% населения. В целом, удельный вес остеоартрозов в общей структуре заболеваемости населения составляет 12% и занимает первое место среди патологий суставов.

Одним из методов лечения остеоартроза является эндопротезирование суставов. Это оперативное вмешательство позволяет восстановить нормальные анатомо-функциональные взаимоотношения в суставах, избавить пациента от боли, увеличить или восстановить полностью объем движений, тем самым значительно улучшить качество жизни больного.

Результат оперативного лечения зависит от множества факторов: общее состояние больного, стадии основного заболевания, проводимого ранее лечения и в значительной мере от состояния костной ткани в месте предполагаемого оперативного вмешательства.

Остеопороз – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характерные проявления которого – снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники – обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов. По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня – одно из наиболее распространенных заболеваний; наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью он занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Частота остеопороза повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к нарастанию частоты этого состояния, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире.

Материалы и методы

Определение показаний к эндопротезированию тазобедренного сустава является важнейшим слагаемым работы ортопеда-травматолога. Более того, вопросы, определяющие показания к эндопротезированию, тесно взаимосвязаны с вопросами предоперационного планирования.

При постановке показаний к эндопротезированию мы руководствовались комплексной оценкой совокупности факторов по Харрису.

В клинике "Мотор Сич"(г.Запорожье), кафедры травматологии, ортопедии ЗГМУ в 2007 году было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава 41 пациенту. Из них мужчин – 17, женщин – 24 человек. Возраст от 46 до 77 лет, средний – 57,6. Больных с диагнозом диспластический коксартроз – 7, коксартроз – 24, в том числе двухсторонний – 9 человек; асептический некроз головки бедра – 6, ревматоидное поражение тазобедренного сустава – 4 больных.

Всем больным в предоперационном периоде было проведено обследование по следующей схеме:

Анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, группа и резус-фактор крови, анализ крови на глюкозу, коагулограмма, электрокардиография, ультразвуковая остеоденситометрия на аппарате Achilles производства фирмы "Lunar corp.", а также производился расчет кортикального и индекса Singh.

Консультации: ЛОР-врача, стоматолога, уролога ( гинеколога ), терапевта, невропатолога (при необходимости).

Особое значение в предоперационной подготовке уделяли санации очагов хронической инфекции: мочеполовой системы, ЛОР-органов, полости рта. Это играет важнейшую роль в профилактике гнойных осложнений после эндопротезирования.

Рентгенограммы выполняли с увеличением 10%. Для контроля увеличения применяли, в виде теста, фрагмент металлической спицы размером 10 см, которую располагали на одном уровне с тазобедренным суставом. При оценке рентгенограммы определяли длину объекта и вычисляли увеличение. Это являлось необходимым при планировании типоразмера импланта и определении кортикального индекса.

Кортикальный индекс определяли по формуле Barnett:

 

K=D-d/D*100%

 

K – кортикальный индекс (%);

D – размер в прямой проекции бедренной кости на расстоянии 10 см от малого вертела (мм);

d – размер костномозгового канала на этом же уровне (мм).

Методика определения кортикального индекса позволяет определить показатель, характеризующий локальное состояние плотности костной ткани. В норме кортикальный индекс больше 55%, остеопения – от 48%, при остеопорозе значение кортикального индекса составляет менее 40%.

Степень выраженности остеопороза мы определяли методом ультразвуковой денситометрии на установке Achilles фирмы «Lunar corp». Показатели денситометрии использовали в предоперационном планировании и для определения динамики изменений минеральной плотности кости после эндопротезирования сустава. Для оценки изменений минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больного по сравнению с нормой разработаны два критерия – Т и Z. По Z-критерию МПКТ у больного сравнивают со среднестатистической нормой для того же возраста, а по Т-критерию – с нормой, соответствующей пику костной массы, т. е. 30 – 35 годам. В обоих случаях результат выражают в стандартных квадратичных отклонениях (SD) от референтной нормы, что позволяет учесть вариабельность плотности кости среди здорового населения. С помощью Z-критерия учитывают еще и нормальное снижение костной плотности с возрастом. Если снижение костной массы у пациентов определяется в пределах от -1,0 до -2,5 SD от пиковой костной массы, то можно говорить об остеопении. Диагноз остеопороза ставят в том случае, когда минеральная костная масса снижена более чем на 2,5 SD по Т-критерию, а наличие при этом хотя бы одного перелома свидетельствует о тяжелом остеопорозе.

При снижении кортикального индекса более 35% и наличии остеопороза по критериям остеоденситометрии, мы ставили показания для установки эндопротеза с цементной фиксацией. Исключение составляли пациенты молодого возраста с длительно отсутствующей нагрузкой на конечность, так как, возобновление нагрузки ведет к быстрой регенерации костной ткани.

У четырёх пациентов фиксация компонентов эндопротеза была гибридной. Ножка устанавливалась на цемент. Это было необходимо в связи с особенностями костномозгового канала и последствиями перенесённых ранее операций.

 

Результаты и их обсуждение

Всем больным в послеоперационном периоде в сроке до 12 месяцев была проведена оценка объективного состояния тазобедренного сустава по шкале Харриса. При дооперационной оценке сумма баллов в среднем составила 40,5. На сроке 3-х месяцев после операции сумма баллов – 82. Среднее значение в сроке 1 год 95,6 балла. В целом, значения шкалы Харриса изменялись от неудовлетворительного до хорошего в течение года.

 

Выводы

  1. Адекватная оценка качества костной ткани в зоне предстоящего оперативного вмешательства, особенности анатомического строения, подбор оптимальной конструкции эндопротеза и способа его фиксации позволяют получить хорошие функциональные результаты.

  2. Вживаемость эндопротеза зависит от большого числа по-разному взаимодействующих факторов, поэтому на основании тщательного обследования в предоперационном периоде хирург должен решить непростую задачу со многими переменными, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента.

 

Резюме

Остеоартроз – хроническое заболевание суставов. Одним из методов лечения остеоартроза является эндопротезирование. Один из важных вопросов в предоперационном планировании – выбор метода фиксации импланта. В клинике "Мотор-Сич", г.Запорожье провели анализ оперативного лечения 41 пациента. Охарактеризовано использование кортикального индекса и критериев ультразвуковой денситометрии в выборе вида эндопротеза.

 

 

Авторы:Чёрный В.Н., Малышев В.В., Москальков А.П.

 

Запорожский государственный медицинский

университет, клиника "Мотор Сич",

Украина, Запорожье

Ул. Брюллова,6

Телефон: 720-56-71

720-57-07

http://clinic-motor.zp.ua

clinic@m-corp.com.ua